这起事件发生于2016年2月11日，出事医院是昆士兰州Gladstone医院，死亡婴儿名为米拉·凯尔德-鲁斯顿（Millah Keldie-Roulston）。8月21日，一名注册护士、助产士向调查人员提交了一份报告，描述了当时的情况。

事情经过是这样的：

澳大利亚昆士兰州一个名叫Brieaan Keldie的孕妇感觉到宫缩阵痛。尽管，此前医生跟她说过：只要羊水不破，都可以呆在家里。可是，Keldie仍然给附近的Gladstone Hospital打了电话，并坚持入院。

等赶到医院，送进产房的时候，她就已经开始生产了，11：31分，女儿Millah出生了。

Millah随后被交给了一个名叫Gabrielle Matamoros的助产护士。

Matamoros护士注意到Millah呼吸有点困难。于是，她把婴儿抱到一台新生儿辐射保暖台（Resuscitaire machine），但是这台机器出了点问题。于是，她想着把Millah抱去另一个病房，找一台能正常运行的机器。

可是，就在这时，意外发生了！

据刚刚生产完的Keldie描述，她当时听到：“一声巨响”……

“我当时抱着婴儿，我滑倒跪在了地上，婴儿也从我手上摔了出去。”

Matamoros护士叙述说。

据报道，Millah被摔后，情况“一度稳定了下来”，可是随后情况急剧恶化，并在凌晨4:55分不幸身亡。

婴儿死亡原因需要证据支持！

此案在开庭审理时，法官问了Matamoros一个问题：“为何当时不用摇篮车推着婴儿？”Matamoros的回答是：“Gladstone医院的病房里没有摇篮车。”

接下来法院审理将理清两个关键问题：

首先是Millah真正的死因——从报道来看，Millah出生后情况似乎很不好。

B型链球菌感染、分娩损伤、以及胎粪吸入都可能是死因。

其次，因为Millah被护士摔了一下，头部受了伤，所以法院还将调查头部受伤到底与她的死有没有关系。

设备管理和使用存在不良之处！

此外，这家医院的医疗设备管理和使用情况似乎也存在不良之处，而且也存在护士过度工作的情况，所以，新生儿是否得到“最佳护理”（best-practice）也在调查之中。助产士加布里埃·马塔莫罗斯（Gabrielle Matamoros）提供的证词说，她当时赶来帮助另一名助产士，因为刚刚出生的米拉没有呼吸。她将婴儿带到分娩房，因为这里有复苏器（resuscitaire）。复苏器可以让新生儿得到稳定的呼吸，但是她发现这台机器缺少了连接管道和机器的适配器，于是当时就立即奔向另外一间分娩房，因为那里也有复苏器。她说，“我的第一直觉是带婴儿去另外一个分娩房，因为让婴儿尽快呼吸是至关重要的。”

但是，就在抵达第二个分娩房的门口的时候，由于地面湿滑，她摔倒了，婴儿从她怀中摔了出去，头颅受到了碰撞。

人员配置和设备管理存在不足！

目前，已经离开这家医院的加布里埃·马塔莫罗斯说，事发当晚，她负责在产科病房照顾14至16名病人，还要协助分娩房和接听电话。此前，她就已经于2016年2月6日向医院领导层提出了一份建议，“提请注意人员配置问题”。

调查人员还发现，这家医院对设备的管理也存在不足，比如在事发前16天中只有8天检查了设备的状况。

现在，小米拉的父亲亚当·罗尔斯顿（Adam Roulston）和母亲凯尔迪（Keldie）女士仍在伤心地等待调查结果。

护理人语：

显然，对于患者家属来说，2年的等待确实长了些。但是从客观角度讲，无论婴儿死亡与摔伤的因果关系、还是责任的认定，都需要确凿的证据来支持。而非为了安抚病患家人而牺牲护士的权益——辞退、赔钱、甚至在责任不明的情况下背负法律责任！

澳大利亚此次事件的处理，为了求得真相不惜长时间调查。从事后走法律程序，法院调查取证的角度，以及医院与护士有多少责任，需要怎么样问责的问题，的确值得我们借鉴，尤其是提醒医疗行业，一点点的管理不到位，以及医护人员的疏忽都会酿成大责！